（一）定位診斷與鑒別診斷：臨床中見到某些定位導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段突然抬高現(xiàn)象時(shí)，首先容易考慮的診斷是急性心肌梗死。近年來除了以往較常見的變異性心絞痛之外，要特別注意急性肺梗塞的鑒別診斷。肺梗塞的發(fā)病率在增多，其癥狀和心電圖表現(xiàn)欠典型的肺梗塞也日益增多[31,32]。許多急性肺梗塞患者首先表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，沒有咯血等；心電圖首先表現(xiàn)也不是典型的QⅠ、SⅢ、TⅢ異常，而是首先出現(xiàn)定位導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，甚至伴有輕度的心肌酶譜增高。對(duì)此應(yīng)隨時(shí)提高警惕，對(duì)于有DVT或近期手術(shù)（包括介入治療）的可疑患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行血?dú)鈾z測(cè)和影像學(xué)檢測(cè)。
?。ǘ?室梗死的診斷：右室梗死的診斷歷來比較困難，這是因右室向量經(jīng)常被較強(qiáng)大的左室向量所掩蓋，以及其心電圖演變過程較短暫等因素相關(guān)。
單純右室心梗主要由右室緣支動(dòng)脈阻塞所致，此時(shí)心電圖的唯一異常為胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2R～V4RST呈弓背向上型抬高，而且常伴有T波高聳或?qū)ΨQ倒置。且在CR4ST段抬高可達(dá)1ｍｍ以上。CR4導(dǎo)聯(lián)ST抬高對(duì)診斷右室心梗的敏感性為 70 %，特異性為100％。CR4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高表明右室心梗損傷面積達(dá)72 %，或累及右室游離側(cè)面[33]。Ｉ導(dǎo)聯(lián)室間隔Ｑ波消失是下壁心梗累及右室的良好診斷指標(biāo)。同時(shí)心電向量圖也發(fā)現(xiàn)室間隔Q波消失的病例QRS初始向量由向右下轉(zhuǎn)向左上，可能為合并右室心梗時(shí)右室除極向量消失的結(jié)果。Braat等的研究發(fā)現(xiàn)V3R～V6RST段抬高1mm或更高，都是右室心梗的征象[34]。其中V4R敏感性和特異性均為93％。在右胸導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)越多，其診斷右室梗死的可靠性就越高。V1、V2導(dǎo)聯(lián)無梗死改變，V3R～V6R的改變可診斷為右室后壁梗死。
在急性下壁心肌梗死同時(shí)V4R發(fā)生改變，右室梗死可能性較大。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm對(duì)右冠狀動(dòng)脈近端狹窄診斷的敏感性為100％，特異性為82％，準(zhǔn)確性為92％；如果無V4RＳＴ段抬高，基本可排除右冠脈病變；因?yàn)樽蠊诿}回旋支閉塞一般不會(huì)引起V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。Coma的研究也表明急性心肌梗死后行多巴酚丁胺實(shí)驗(yàn)時(shí)，胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高V2＜V1＜V3R＜V4R者，多存在右冠脈病變；而胸前導(dǎo)聯(lián)V2＞V1＞V3R＞V4R者多有左前降支病變。
急性下壁或后壁梗死合并右室梗死的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖改變可以參照如下表現(xiàn)：①ST段抬高Ⅲ導(dǎo)聯(lián)大于Ⅱ?qū)?lián)（STⅢ/Ⅱ＞1）其敏感性為93%，特異性為90%，準(zhǔn)確性為91.8%；②STV2下移/ST aVF抬高的比值≤50%，其敏感性為70.97%，特異性為90%，準(zhǔn)確性為80. 33%；③出現(xiàn)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯及/或右束支傳導(dǎo)阻滯。以上標(biāo)準(zhǔn)綜合診斷右室心梗敏感性為96.77%，而任一項(xiàng)改變的診斷特異性為≥ 90 %。認(rèn)為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖也是診斷右室心梗的可靠方法之一[35]。
1986年Reddy等[36]的研究提示在急性下壁梗死中，如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高而V2導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段壓低，往往提示右室心梗。
室間隔Q波消失對(duì)診斷右室心梗近年來的研究表明右冠狀動(dòng)脈病變患者Q波深度減小,右室缺血與室間隔Ｑ波減小高度相關(guān)。Yamaki 等最近對(duì)陳舊下壁心梗的室間隔Ｑ波的改變進(jìn)行了分析，通過心電標(biāo)測(cè)和心電向量圖，發(fā)現(xiàn)Ｉ導(dǎo)聯(lián)室間隔Ｑ波消失的病例右室射血分?jǐn)?shù)減低，右室心肌運(yùn)動(dòng)失調(diào)的比例增加。從而認(rèn)為Ｉ導(dǎo)聯(lián)室間隔Ｑ波消失是下壁心梗累及右心室的良好診斷指標(biāo)。同時(shí)心電向量圖也發(fā)現(xiàn)室間隔Ｑ波消失的病例QRS初始向量由向右下轉(zhuǎn)向左上，可能為合并右室心梗時(shí)右室除極向量消失的結(jié)果。
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